Сахарный диабет — варианты лечения
Среди всех типов диабета данный встречается на первом месте, и составляет около 90%.
Хронический диабет второго типа, часто прогрессирующее заболевание, при котором имеет место инсулинорезистентность (когда клетки «не воспринимают» инсулин) и/или нарушение функции клеток, вырабатывающихинсулин (?-клеток).
Заболеваемость диабетом во всем мире растет катастрофическими темпами, и ученые уже говорят не об эпидемии, а о пандемии сахарного диабета 2 типа.
ПРИЧИНЫ
Установлена генетическая предрасположенность к развитию диабета 2 типа, причем открыто очень много генов, отвечающих за развитие этой болезни, и именно поэтому эта болезнь у разных людей протекает по-разному. Однако, для развития диабета 2 типа также важны и факторы внешней среды: избыточное питание, малоподвижный образ жизни, хронический стресс, а также хронические заболевания. Ожирение – по сути является главной причиной развития диабета.
При ожирении всегда есть инсулинорезистентность. При инсулинорезистентности ?-клетки начинают размножаться, чтобы обеспечить повышенную потребность в инсулине для сохранения показателей глюкозы в норме. Уровень инсулина у этих пациентов в начале болезни даже повышен. Однако, бесконечно долго это продолжаться не может – происходит нарушение функции ?клеток, выработка инсулина сначала запаздывает, а затем начинает снижаться. Чем быстрее происходит снижение выработки инсулина, тем быстрее эти пациенты будут нуждаться в лечении инсулином. У некоторых пациентов изначально нарушается функция ?-клеток, и такие пациенты чаще худощавые.
Инсулинорезистентность не только приводит к диабету 2 типа, но и повышает риски сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклерозу.
ПРОЯВЛЕНИЯ
В отличие от диабета 1 типа при этом типе заболевания клиника не яркая, часто симптомы не специфичны. В дебюте болезни никаких жалоб вообще пациенты не предъявляют. Лишь по мере роста уровня глюкозы появляются сухость во рту, жажда и учащенное мочеиспускание. Такие пациенты могут быстро уставать, могут ощущать зуд кожи, а у женщин и наружных половых органов. Может отмечаться плохая заживляемость ран, склонность к гнойничковым инфекциям. Если болезнь продолжает оставаться незамеченной, пациенты могут отмечать снижение зрения, неприятные ощущения в виде «ползания мурашек» в ногах. При длительно нелеченном диабете пациенты худеют при привычном для них питании. Очень часто в «запущенных» случаях люди узнают о диабете лишь тогда, когда случается какая-либо сосудистая катастрофа: инфаркт миокарда, инсульт, слепота. Диабет опасен именно своими осложениями.
К сожалению, если раньше диабет 2 типа считался уделом пожилых, на сегодняшний день эта болезнь сильно «помолодела», и может встречаться даже у подростков. Вот почему так важно своевременно диагностировать и адекватно лечить это заболевание
ДИАГНОСТИКА
Диагностика диабета 2 типа очень проста: необходимо исследовать уровень глюкозы в крови: в капиллярной (из пальца или из альтернативных мест – например, из мочки уха) или в плазме (специально обработанная, взятая из вены).
В норме уровень глюкозы натощак в капиллярной крови 3, 5-5,5 ммоль/л, в плазме на 11-15% выше, т.е. верхняя граница нормы — 6,1ммоль/л.
Диагноз диабета выставляется, если:
— при 2-кратном исследовании глюкозы крови натощак результат в плазме более 7ммоль/л или более 6,1 ммоль/л в капиллярной крови
-есть симптомы диабета и при «случайном» определении в любое время суток глюкоза крови 11,1 ммоль/л и более.
— есть один из диагностически значимых показателей глюкозы и появление глюкозы в моче (в норме в моче нет глюкозы, появляется, если уровень в крови более 9-10 ммоль/л).
Но сама по себе глюкозурия (появление глюкозы в моче) при нормальном уровне глюкозы в крови не является показателем наличия сахарного диабета.
— уровень гликированного гемоглобина А1с более 6.5%. Гликированный гемоглобин – показатель, который отражает средний уровень глюкозы за 3 месяца. Связано это с тем, что гемоглобин — белок, к которому присоединяется глюкоза, и чем выше уровень глюкозы, тем больше её присоединиться к белку-гемоглобину. Почему за 3 месяца? Потому что гемоглобин находится в красной кровяной пластике – эритроците, а эритроцит «живет» в крови 3 месяца.
В сомнительных случаях, а также у пациентов в группах риска нарушений углеводного обмена используется стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе, или его еще называют глюкозо-толерантный тест. Он демонстрирует, как организм отвечает на повышенную нагрузку в виде большого количества глюкозы. Проводится он на фоне обычного для пациента режима питания (не менее 150,0 углеводов в день не менее 3 –х дней) и обычной физической нагрузки.
Порядок проведения теста:
1. Берут анализ крови на глюкозу натощак утром после 8-14-часового воздержания от пищи.
2. После забора крови дают выпить раствор глюкозы в воде (75 граммов глюкозы растворяют в 250-300мл воды).
3. Анализы крови для повторного определения глюкозы берут через 1 час после выпитого раствора (не обязательно) и 2 часа (обязательно).
Если через 2 часа уровень глюкозы в крови 11,1ммоль/л и выше – это подтверждает диагноз сахарного диабета.
Кроме диагностики непосредственно диабета, глюкозо-толерантный тест позволяет выявить и два других нарушения углеводного обмена: нарушенной гликемии натощак и нарушения толератности к глюкозе. Последнее состояние является как бы «промежуточным» и часто именуется как «предиабет».
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение диабета 2 типа включает составляющие:
1. Изменение образа жизни
2. Рациональное питание
3. Медикаментозная терапия
4. Контроль и самоконтроль гликемии (использование глюкометров)
Под изменением образа жизни подразумевается увеличение двигательной активности, отказ от курения, умеренность в употреблении алкоголя, гигиена полости рта, уход за стопами и т. д.
Рациональное питание направлено на подбор такого питания, которое бы обеспечивало потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах, способствовало оптимизации веса и не влияло негативно на уровень глюкозы в крови.
Медикаментозная терапия включает в себя таблетированные сахароснижающие препараты, инъекционные препараты аналога глюкагоно-подобного пептида и инсулины.
В каких случаях при диабете 2 типа назначают инсулин? Прежде всего, когда есть противопоказания к таблетированным препаратам, а также когда нет эффекта от них.
Используемые препараты:
1. Бигуаниды: метформин (Глюкофаж®, Сиофор®, Дианормет®, Метфогамма®). На сегодняшний день метформин –единственный препарат из группы бигуанидов, используемый в лечении диабета. Метформин повышает чувствительность клеток организма к гормону-инсулину.
Кроме того, он подавляет синтез глюкозы в печени. Достоинства метформина в том, что он практически не вызывает снижение уровня глюкозы ниже нормы (гипогликемии), способствует снижению массы тела, улучшает липидный спектр крови. Абсолютно доказано, что метформинснижает риск развития инфаркта миокарда и других сосудистых катастроф. В последние годы появились научные данные, что метформин приводит к снижению заболеваемости различными видами рака и смертности от рака. Метформин используется в монотерапии, а также в комбинированной терапии с другими препаратами, включая инсулин.
2. Препараты сульфонилмочевины стимулируют выработку инсулина ?- клетками. Очень долго эта группа препаратов была «золотым» стандартом в лечении диабета 2 типа, однако в последние годы утратила «лидирующие» позиции, когда появились более современные и безопасные лекарственные средства. Из производных сульфанилмочевины в настоящее время применяются: гликлазид (Диабетон®, Предиан®, Реклид®, Диабрезид® и др.), гликвидон (Глюренорм®), глимепирид (Амарил®, Глемаз®, Глиамал® и др.), глибенкламид (Манинил®, Эугликон®, Даонил® и др.), глипизид (Минидиаб®, Глибенез®). Поизводные сульфонилмочевины редко используются в виде монотерапии, чаще — в комбинации с метформином.
3. Меглитиниды, или глиниды: репаглинид (НовоНорм®, Диаглинид®) и натеглинид(Старликс®) также, как и производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина, но обладают более быстрым и коротким временем действия .
4. Тиазолидиндионы: пиоглитазон (Актос®, Пиоглит®), росиглитазон (Авандия®, Роглит®), подрбно метформину повышают чувствительность тканей организма к инсулину. Однако, у данного класса препаратов выявлены такие побочные эффекты, как увеличением массы тела, появление отеков, повышенный риск сердечной недостаточности и переломы. Поэтому препараты этой группы имеют в настоящее время очень ограниченные показания к применению.
5. Ингибиторы всасывая глюкозы: акарбоза (Глюкобай®) нарушают всасывание глюкозы в кишечнике. Применяются ограниченно в комбинированной терапии.
6. Ингибиторы ДПП-4: ситаглиптин (Янувия®), саксаглиптин (Онглиза®), линаглиптин (Тражента®), вилдаглиптин(Галвус®), аллоглиптин (Випидия®) – современные препараты, участвующие в регуляции выработки инсулина и другого гормона с противоположным действием –глюкагона. Используются как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Существуют фиксированные комбинации с метформином: Янумет®, Джентадуэто®, Галвусмет®.
7.Агонисты рецептора ГПП 1 ( или, как их еще называют, аналоги глюкагоно-подобного пептида 1): эксенатид (Баета®), лираглутид (Виктоза®) подобно предыдущей группе регулируют выработку инсулина, снижают выработку глюкагона, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит. Используются, в отличие от предыдущих групп в виде подкожных инъекций). Лираглутид в большей дозировке (Саксенда®) используется для лечения ожирения.
8. Ингибиторы SGLT2, или глифлозины : канаглифлозин (Инвокана®), эмпаглифлозин(Джардинс®), дапаглифлозин (Форсига®), ипраглифлозин (Суглат®), новейшие лекарства против диабета на рынке. Эти препараты нарушают обратное всасывание глюкозы в почках, что увеличивает выведение глюкозы с мочой и тем самым уменьшает содержание в крови. Группа перспективна у пациентов с сопутствующей недостаточностью кровообращения, однако повышает риск инфекций мочевых путей.
Все современные препараты успешно применяются для лечения диабета в клинике «Хадасса эйн-Керем». Также в клинике используются все линейки инсулинов, как генноинженерных, так и аналогов, включая ультракороткого действия: инсулин лизпро (Хумалог®), инсулин аспарт (Новорапид®), инсулин глулизин (Апидра®) и сверхдлинного действия: инсулин детемир (Левемир®), инсулин гларгин (Лантус®), инсулин деглудек (Тресиба®).
В клинике «Хадасса эйн-Керем» есть возможность проведения суточного мониторирования глюкозы (СGMS), а при лечении инсулином –подбор лечения с помощью инсулиновых помп. Высококвалифицированные опытные врачи: профессора Беньямин Глазер — заведующий эндокринологическим отделением, Давид Гросс- руководитель отделения эндокринологии и метаболизма, профессор Гиль Лейбович –ведущий эндокринолог клиники, а также доктора этих отделений окажут высокоспециализированную помощь взрослым в лечении диабета 2 типа.