Брахитерапия при раке предстательной железы
Предстательная железа, или простата, — железисто-мышечный орган мужчины, т.е. в нём встречаются и железистые клетки, вырабатывающие секрет, и мышечные, способные сокращаться. Находится простата в центре таза, по своей форме напоминает каштан, обхватывает собой нижнюю часть мочевого пузыря (шейку) и начальный отдел мочеиспускательного канала (уретры). Протоки простаты открываются в уретру. Задняя часть простаты соседствует с прямой кишкой, что делает возможным пальцевое исследование простаты через прямую кишку.
Простата выполняет три основные функции:
1) вырабатывает простатический сок (секрет), который при эякуляции выделяется в уретру. Этот секрет содержит много биологически активных веществ, он разжижает сперму, делает её более стойкой и способной к оплодотворению;
2) участвует в процессе удержания мочи в мочевом пузыре;
3) выполняет барьерную функцию, т.е. является своеобразным барьером для проникновения инфекции из уретры в мочевой пузырь и, дальше, в почки. Кроме того, при эрекции простата закрывает выход из мочевого пузыря, и в норме моча и сперма никогда не смешиваются.
В связи с особой важностью простаты для полноценной жизни её часто иносказательно называют "вторым сердцем мужчины".
Рак предстательной железы (РПЖ) — злокачественное заболевание с ростом опухоли из её клеток. Причины возникновения РПЖ неизвестны, как и других онкологических заболеваний в целом. Однако, за многие годы наблюдений врачи и учёные обратили внимание на определённые закономерности. Нельзя игнорировать следующие факты:
- Существует наследственная, семейная предрасположенность. Если у отца или у брата возник РПЖ в возрасте после 70 лет, то риск развития этого заболевания выше в 4 раза по сравнению с мужским населением, в целом взятом.
- В случае развития РПЖ до 50 лет риск развития у этих ближайших родственников повышается в 7 раз. Также имеется географическая зависимость: самая высокая заболеваемость регистрируется в Швеции и Норвегии, самая низкая — в Японии и на Тайване. Соответственно, в оставшихся странах Европы, США и России распространённость РПЖ — средняя. Наибольшее значение в развитии РПЖ, очевидно, имеет повышенный уровень мужского полового гормона — тестостерона. Дело в том, что этот гормон стимулирует рост нормальных, здоровых клеток предстательной железы, и, возможно, при повышении выше нормы может также стимулировать рост злокачественных клеток. В качестве версий рассматривают также такие возможные причины: повышенное содержание витамина А в пище, снижение уровня витамина D в организме, работу с кадмием. Совершенно чётко повышается количество больных РПЖ с увеличением возраста, т.е. чем старше мужчина, тем больше риск развития РПЖ
Симптоматика
Основные проявления РПЖ связаны с актом мочеиспускания и сексуальной фукцией. У больного могут быть затрудненное начало мочеиспускания, частые позывы на мочеиспускание, особенно ночью, вялая, слабая струя мочи, выделение мочи каплями, примесь крови в моче, невозможность помочиться, т.е. полная блокада мочеиспускания. При запущенных случаях, когда опухоль дала метастазы, т.е. раковые клетки проникли уже в другие органы, проявления зависят от места распространения и размера метастазов. Наиболее часто РПЖ метастазирует в кости.
Диагностика
Надо сказать, что в начальной стадии РПЖ развивается без каких-либо проявлений и жалоб, а жалобы появляются уже в тех случаях, когда опухоль запущена. Поэтому обследование для РПЖ имеет первостепенное значение. Анатомически простата расположена так, что её можно прощупать с помощью пальцевого исследования через прямую кишку. Это исследование простое, общедоступное, совершенно не затратное, и, в то же время, достаточно информативное. Уролог прощупывает простату, при этом определяет её размеры, консистенцию, болезненность, наличие в ней узлов (уплотнений). При РПЖ узлы обычно плотные и безболезненные. Также прощупывается клетчатка по обе стороны от предстательной железы для выявления уплотнений и инфильтратов. Помимо пальцевого исследования простаты, прощупывают также все группы лимфоузлов, наиболее важными при этом являются паховые, поскольку они являются первыми, куда происходит лимфоотток из простаты. При РПЖ опухоль метастазирует чаще всего в кости, поэтому выявление болей в костях или неврологической симптоматики может свидетельствовать о распространении опухоли.
Из стандартных наиболее информативными исследованиями при РПЖ являются общий анализ мочи, уровень кальция и щелочной фосфатазы и рентгенография или компьютерная томография грудной клетки. Специфические методы обследования: определение уровня простат-специфического антигена (ПСА, PSA). Как известно, люди не хотят проходить медицинские диагностические процедуры, связанные с введением в организм зондов, катетеров, эндоскопов и т.д. (эти процедуры называют инвазивными). Также присутствует страх перед биопсией. Это связано с дискомфортом и болезненностью при этих исследованиях.
Намного охотнее люди сдали бы кровь для анализа, чтобы с его помощью обнаружить рак. Эти анализы называются онкомаркеры, учёные продолжают разработку онкомаркеров, чтобы они были специфичными и точными, но ни один онкомаркер не может со 100%-ной уверенностью выявить или опровергнуть диагноз злокачественного заболевания. Наиболее информативным и полезным из всех онкомаркеров является именно простат-специфический антиген.
С возрастом нормальный уровень ПСА повышается, это связано с увеличением массы простаты. Урологи клиники "Хадасса" используют также тест на специфический ген рака простаты PCA3, простатический раковый антиген (Prostate cancer antigen 3). Этот тест отличается от определения ПСА: ПСА определяется в крови, а PCA3 — в моче, которую больной сдал после массажа простаты. Метод является современным, высокотехнологичным, более перспективным в связи с большей чувствительностью и специфичностью (точностью).
Наиболее удобный и доступный метод исследования простаты — УЗИ. Исследование может проводиться трансабдоминально,т.е. датчик прикладывается в области проекции железы внизу живота.
Более информативной является трансректальное обследование (ТРУЗИ), при котором датчик вводится в прямую кишку и прикладывается практически непосредственно к простате. Для получения полной картины о состоянии опухоли, о её возможных метастазах в клинике "Хадасса эйн-Керем" используются также компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и их позитронно-эмиссионные модификации ( ПЭТ-КТ и ПЭТ-МРТ).
Как и в целом в онкологии, РПЖ должен быть доказан гистологически, т.е. необходимо взять биопсию опухоли и обследовать её под микроскопом. Биопсию проводят под контролем УЗИ. Примерно в 5-10% случаев, после операции по поводу аденомы простаты (доброкачественное увеличение), в удаленных тканях обнаруживают злокачественные клетки, и диагноз изменяется на РПЖ.
Лечение
Для лечения РПЖ в клинике "Хадасса эйн-Керем" используют различные методы лечения: хирургические, лучевые, медикаментозные. В каждом конкретном случае консилиум врачей, состоящий из хирурга, радиолога и химиотерапевта, определяет тактику лечения пациента, исходя из стадии заболевания, возраста больного, сопутствующих заболеваний и других данных.
Хирургическое лечение при РПЖ — полное удаление простаты. После этой операции в 10-20% случаев развивается недержание мочи лёгкой степени, недержание тяжелой степени — редко. У 60-70% молодых больных сохраняется потенция (по данным американских авторов). Наибольшее значение для больного эта операция имеет в том случае, если болезнь ещё не успела метастазировать. На хирургическом лечении РПЖ в клинике «Хадасса эйн-Керем» специализируется один из ведущих специалистов мирового уровня доктор Офер Гофрит.
В клинике "Хадасса эйн-Керем" для хирургического лечения РПЖ с успехом применяют инновационную разработку — хирургический робот "Да Винчи". Это — последнее достижение медицины. Хирург дистанционно управляет четырьмя манипуляторами робота (своеобразными "руками"), что позволяет оперировать с микрохирургической точностью. Манипуляторы в точности повторяют движения хирурга, выполняют все необходимые функции рук, при этом диаметр манипуляторов — всего лишь 1 см. Поэтому для доступа к простате используются не разрезы, а небольшие проколы. Видеокамеры передают изображение в трёхмерном и в обычном двухмерном пространстве, при необходимости, в большом увеличении. Это особенно важно для сохранения целостности сосудов и нервов, что является залогом сохранения потенции и нормального функционирования мочевого пузыря. "Хадасса" является первой в Израиле клиникой, которая применила систему "Да Винчи" в клинической практике.
При доброкачественной опухоли простаты урологи "Хадассы" широко применяют трансуретральную резекцию (ТУР) простаты. При этой операции опухоль простаты удаляется доступом через мочеиспускательный канал, разрез брюшной стенки не проводится, что резко уменьшает травматизацию, рубцевание и послеоперационный период. ТУР может быть применена и при РПЖ, если из-за тяжести состояния больного невозможно провести радикальную операцию.
Лучевую терапию чаще используют при ранних стадиях заболевания, но она также может быть использована и при распространении опухоли. Помимо дистанционной лучевой терапии, также хорошо зарекомендовала себя брахитерапия, поскольку простата легко доступна для введения в неё радиоактивных зёрен. Воздействие радиоактивных лучей при брахиотерапии распространяется всего лишь на 2 мм от источника излучения. Это значит, что нежелательное влияние на соседние здоровые ткани сведено к минимуму. Радиоактивные зёрна вводятся непосредственно в ткань простаты, т.е. брахитерапия в этом случае — внутритканевая. Введение источников излучения в простату — несложная процедура, зачастую амбулаторная, т.е. не требующая госпитализации. Ведущим специалистом по брахитерапии клиники «Хадасса» является доктор Амихай Меирович. Передовые методики лечения рака простаты, такие как радиотерапия с функцией модулирования интенсивности, радиотерапия под визуальным контролем, стереотаксическуя радиохирургия, использует доктор Марк Вигода, заведующий отделением радиотерапии института онкологии им. Моше Шарета в составе МЦ «Хадасса» .
Клиника "Хадасса эйн-Керем" также была пионером внедрения в практику еще одного метода лечения РПЖ — HIFU (высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая терапия). В этом методе используется энергия сфокусированного ультразвукового луча. Под воздействием этого луча температура в опухоли повышается до 70-100 градусов по Цельсию, и опухоль "выпаривается" под воздействием высокой температуры. Датчик при HIFU-терапии вводится через прямую кишку, процедура не требует проколов или разрезов. Процесс воздействия на опухоль отслеживается с помощью УЗИ.
Для воздействия на опухоль с целью её уничтожения можно воздействовать не только высокими температурами, но и низкими. Этот метод называется криодеструкция (криохирургия). При этом методе тонкий зонд вводится в опухоль простаты под контролем УЗИ через прокол или разрез в промежности. Затем через этот зонд подается жидкий азот или газ аргон, которые резко снижают температуру в опухоли. Клетки не могут выдержать такую низкую температуру ( -150-195 градусов С) и поэтому разрушаются. При необходимости могут быть использованы несколько криозондов.
Для лечения РПЖ используется также медикаментозные методы лечения (химиотерапия, гормональное и антигормональное лечение). При множественном метастазировании опухоли, когда нет возможности воздействовать на раковые клетки с помощью скальпеля или облучения, медикаментозное лечение является единственным рациональным методом лечения. Лечением рака простаты в клинике «Хадасса» с помощью передовых химиотерапевтических, иммунологических и биологических методик занимается доктор Хошав Нехуштан.
В связи с тем, что количество больных РПЖ неуклонно растёт, врачи всего мира совершенствуют традиционные методы и ищут новые возможности для лечения этого недуга. В клинике «Хадасса эйн-Керем» этим занимается коллектив врачей отделения урологии под руководством профессора Дова Подэ, который совмещает практическую деятельность с преподавательской и научной и является также заведующим кафедры урологии Еврейского университета.