Острый миелобластный лейкоз
Острый миелобластный лейкоз или лейкемия, (ОМЛ) это злокачественное заболевание системы кроветворения, при котором злокачественный рост возникает в костном мозге, в клетках, которые дают начало одной из разновидностей лейкоцитов (миелобласты). Одной из разновидностей ОМЛ является острый промиелоцитарный лейкоз, имеющий значительные отличия в симптоматике (тромбозы и выраженная кровоточивость) и лечении (Весаноид и триоксид мышьяка).
Причины заболевания до конца не ясны. Постоянные поиски учёных приблизили человечество к пониманию природы лейкоза. В силу каких-либо причин в молодых лейкоцитах миелоидного ряда (миелобласты) возникает генетическая поломка (мутация). В результате таких мутаций нарушается естественная запрограммированная гибель этих клеток, и они не погибают вовремя, а накапливаются в большом количестве. В начале болезни они накапливаются в костном мозге, и подавляют собой нормальные здоровые кроветворные клетки. Люди, далёкие от медицины говорят: «Белые кровяные клетки пожирают красные клетки». Конечно, не «пожирают», но вытесняют. Костный мозг не бесконечен, его размеры ограничены костями, лейкозные клетки более активны, поэтому их становится всё больше, а нормального костного мозга – всё меньше. Из-за этого снижается производство эритроцитов (красные кровяные тельца) и тромбоцитов (кровяные пластинки),количество этих клеток в кровеносном русле резко снижается.
Проявляется это симптомами анемии (слабость, одышка, сердцебиение, бледность, снижение работоспособности) и кровоточивостью (геморрагический синдром). Это могут быть кровотечения различной локализации (носовые, десневые, геморроидальные, желудочно-кишечные, маточные, кровохарканье и т.д) и кожными проявлениями (синяки на коже, гематомы, мелкая точечная красная сыпь). Лейкозные клетки вскоре выходят из костного мозга в кровеносное русло и с током крови распространяются по организму. Они могут инфильтрировать («пропитывать», «нафаршировывать») органы и ткани. В связи с этим проявления острого лейкоза могут быть самыми разнообразными, при инфильтрации костей будут боли в костях, при инфильтрации лёгких – кашель и одышка, при поражении кожи – различные высыпания (которые при лейкозах называют «лейкемиды») и т.д.
При ОМЛ бласты реже проникают через мозговые оболочки (гематоэнцефалический барьер, ГЭБ) в центральную нервную систему (ЦНС), чем при остром лимфобластном лейкозе, но это также возможно, особенно при повышении уровня лейкоцитов в крови выше 30 тысяч. Гематоэнцефалический барьер устроен так, что большинство лекарств не могут проникнуть через него, поэтому бласты находятся там в безопасности, в своеобразном «убежище», ведь лекарства, принятые внутрь, внутримышечно или внутривенно, не могут туда проникнуть. При поражении ЦНС может быть самая разнообразна неврологическая симптоматика: тошнота, головная боль, рвота, постоянная икота, нарушения зрения, слуха, психики.
Поскольку при остром лейкозе в организме присутствует злокачественная ткань (в крови, костном мозге и инфильтрированных органах и тканях, то организм также страдает от интоксикации. Это проявляется слабостью, недомоганием, повышением температуры. В кровотоке вместо нормальных, функционально активных, зрелых лейкоцитов циркулируют бласты, которые не могут выполнять функции лейкоцитов. Поэтому у больных снижаются защитные свойства организма и у них чаще возникают простудные, инфекционные, вирусные, бактериальные ил грибковые заболевания.
Диагностика острого лейкоза по жалобам и проявлениям может быть затруднена. Больные нередко поступают в различные отделения стационара (гинекологические, инфекционные, терапевтические, хирургические, кардиологические и т.д.) или обращаются к различным специалистам в поликлиники. У женщин острый лейкоз может дебютировать маточным кровотечением, нередко при развитии лейкоза обостряются хронические, «дремавшие» болезни, и пациенты могут обращаться к своим лечащим врачам, которые им эти хронические болезни лечили. В самом начале заболевания изменений в результатах анализов крови может ещё не быть.
Сложность диагностики может быть ещё в тех случаях, когда лейкозные клетки (бласты) не выходят в периферическую кровь. Тогда в общем анализе крови (ОАК) наблюдается снижение геоглобина, количества тромбоцитов. Количество лейкоцитов тоже может снижаться, хотя обычно при лейкемии ждут большого количества лейкоцитов в ОАК. При подозрении на лейкоз проводится исследование костного мозга. Костный мозг добывают из грудины или тазовой кости с помощью прокола и насасывают небольшое количество костного мозга с помощью шприца. Процедура несложная, безопасная и очень информативная. При пункции получают жидкую часть костного мозга, из неё приготовить мазки на стекле или исследовать костный мозг в специальных аппаратах (проточный цитометр).
При необходимости получить твёрдый образец костного мозга (столбик) проводится трепанобиопсия тазовой (подвздошной) кости, с помощью специального инструмента добывают столбик костного мозга, из которого готовят гистологические препараты. Поскольку пусковым механизмом лейкозов считаются мутации генетического материала, для современной диагностики лейкозов необходимы цитогенетические исследования, позволяющие выявить мутации.
Ведущие клиники Израиля предлагают проведение генетического анализа «FoundationOne Hem», с помощью которого исследуется кровь и костный мозг и выявляются поломки в генетическом материале пациента. Генетические изменения при лейкозах имеют диагностическое, лечебное и прогностическое значение, т.е. выявление определённых мутаций позволяет установить диагноз, подобрать таргетное (целевое) лечение и предсказать ответ на лечение. Некоторые мутации имеют плохое прогностическое значение, их наличие означает, что стандартное лечение будет неэффективным, в таких случаях лечение проводят с помощью высоких доз противолейкозных препаратов, инновационных новейших лекарств и трансплантации костного мозга. С целью выявления поражения ЦНС (нейролейкоз) проводят люмбальную пункцию, получают спинномозговую жидкость (ликвор) и вводят в позвоночный канал лекарства, которые не могут проникнуть ГЭБ. Ликвор исследуют на наличие лейкозных клеток, их присутствие означает, что есть поражение ЦНС, нормальный ликвор указывает на то, что нейролейкоза нет.
Лечение ОМЛ представляет собой сложную задачу, поэтому оно должно проводиться в специализированном медицинском центре, оборудованном всем необходимым для современных диагностики и лечения. Лечение проводится с помощью препаратов, подавляющих деление и рост клеток (цитостатики). Это лечение направлено на уничтожение лейкозных злокачественных клеток. Помимо химиотерапии, проводится интенсивное сопроводительное лечение. Как было сказано выше, иммунитет при ОМЛ снижен, а во время лечения снижается количество и нормальных лейкоцитов, которые нужны организму для защиты от инфекций. В связи с этим у больных возникают различные инфекции, которые требуют назначения антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов.
Лечение ОМЛ требует также мощной поддержки компонентов крови: больным переливают донорские эритроциты, тромбоциты, плазму. При кровотечениях назначают кровеостанавливающие препараты, применяют средства местной остановки кровотечений. В связи с интоксикацией проводится инфузионная терапия, т.е. введение физиологического раствора и других растворов для внутривенных капельных вливаний. Во время химиотерапии лейкозные лейкоциты в большом количестве разрушаются, и продукты распада могут поражать почки, поэтому назначают специальные препараты (аллопуринол), назначение достаточного количества жидкости. Для защиты печени от вредного воздействия цитостатиков назначают препараты из группы гепатопротекторов. После уничтожения лейкозных клеток в ведущих клиниках проводится трансплантация (пересадка) костного мозга (ТКМ) или стволовых клеток.
Успешно проведённая ТКМ позволяет ожидать полного выздоровления, поэтому лучшие медицинские центры Израиля проводят ТКМ, накапливают образцы костного мозга в специализированных банках (хранилищах). В клинике «Хадасса» в зависимости от ситуации проводят шесть различных разновидностей ТКМ. Отдел по заготовке стволовых клеток «Хадассы» в 2015 г. получил международный сертификат, свидетельствующий о соответствии этой лаборатории мировым стандартам. Учитывая международное признание, правительство Израиля выбрало «Хадассу» национальным центром по пересадке костного мозга. В последние годы учёные работают над созданием таргетных препаратов, которые будут воздействовать на причину возникновения лейкоза, не повреждая здоровые клетки. С этой целью используют иммунотерапию, моноклональные антитела, цитокины, индукторы дифференцировки, аналоги нуклеозидов (флударабин), донорские лимфоциты и другие инновационные лечебные мероприятия.
Лечением ОМЛ с использованием этих передовых технологий в «Хадассе» занимаются ведущие израильские гематологи: профессора Дина Бен-Иегуда, Михаэль Шапира, Давид Варон, Игорь Резник, Ор Реувен, доктора Марк Моше Левин, Ада Гольдфарб, Полина Стефански, Михаэль Вайнтроб и многие другие.