+7 (926) 120 71 10
+972 (2) 966 77 88

Осложнения сахарного диабета

6 октября 2016
871 просмотров

Самая серьезная проблема при сахарном диабете – это его осложнения.  Их разделяют на хронические – связанные с поражением нервов и сосудов при длительной гипергликемии (гипергликемия – повышение глюкозы в крови) и острые (комы). Острые осложнения мало влияют на заболеваемость и  смертность, а вот хронические сосудистые осложнения причиняют пациентам страдания, приводят к инвалидности,  сокращают жизнь.  Как говорят: «Страшен не сам диабет, а его осложнения». Существующая гипергликемия (особенно длительная) негативно влияет на весь организм. Рассмотрим особые виды осложнений,  которые можно разделить на 3 группы:

- диабетическая нейропатия (поражаются нервы),

- диабетическая микроангиопатия, к которым можно отнести ретинопатию и нефропатию,

-диабетическая макроангиопатия, связанная с прогрессирующим атеросклерозом и проявляющаяся нарушением кровообращения и  инфарктами миокарда, мозга, кишечника, нарушением кровообращения в конечностях и т.д. 

При плохо компенсированном диабете идут нарушения в иммунной системе, поэтому такие пациенты подвержены плохому заживлению ран, гнойным процессам, упорному и атипичному протеканию инфекций. Влияет диабет и на костную систему, могут расшатываться зубы, а суставы поражаться. Комбинированное поражение периферических нервов, сосудов и костей приводит осложнению, называемом синдромом  «диабетической  стопы». Диабетическая нейропатия (невропатия) – наиболее частое осложнение сахарного диабета, связана с поражением нервных окончаний. Поражение нервных окончаний тоже развивается из-за поражения мелких сосудов, питающих эти нервы.

Около 50% пациентов при длительности диабета 25 лет имеют нейропатию, а  при диагностике диабета 2 типа у 7% уже имеется нейропатия. Наиболее часто встречается поражение конечностей (дистальная нейропатия), чаще – стоп, редко- кистей рук. У многих больных никаких симптомов может не быть, и проблема обнаруживается лишь при специально назначенном обследовании.

Из-за потери чувствительности  в стопах у таких пациентов высока вероятность ожогов, обморожений, появления язв и их нагноение, что может привести к ампутациям пальцев или целой стопы. У другой части пациентов, наоборот, с течением времени появляются неприятные ощущения в виде «ползания мурашек», жжения или боли. Характерно усиление болей в ночное время, что нарушает сон и вызывает депрессию.

Диагностика дистальной  нейропатии не составляет труда. Врач выявляет многие нарушения при обычном осмотре ног, а также проверяя разные виды чувствительности. В спорных случаях может быть проведена электромиография, с помощью которой диагностируются начальные (доклинические) поражения нервов.

Иногда встречается поражение одного нерва (мононейропатия), а также поражение вегетативной нервной системы, что проявляется  патологией сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и т д. Такая дифференциальная диагностика не всегда бывает простой.  В клинике «Хадасса эйн-Керем» есть все возможности для проведения не только всех общепринятых клинических исследований, но также и для проведения специальных вегетативных проб.

Лечение нейропатии.

Необходима полноценная коррекция гликемии, чтобы не допускать ее прогрессирование. Из лекарственных препаратов хорошо зарекомендовали себя витамины группы В, в частности активная форма витамина В1–бенфотиамин (Бенфогамма®), альфа- липоевая кислота (Тиоктацид®, Тиогамма®, Берлитион®, Эспалипон®, Диалипон®). При болевых формах используются антидепрессанты – дулоксетин (Симбалта®) и противосудорожные препараты – габапентин (Габагамма®, Тебантин®, Катэна®, Нейронтин®), прегабалин (Лирика®, Альгерика®).

Диабетическая ретинопатия  развивается при поражении сосудов глазного дна, когда сосуды сетчатки глаза сначала изменяют свой калибр, появляются выпячивания сосудов, микрокровоизлияния. Если эти изменения происходят не в центральной зоне сетчатки,  пациенты не замечают изменений со стороны зрения. При прогрессировании мелкие сосуды закупориваются, образуются новые  неполноценные сосуды, которые легко повреждаются, приводя к массивным кровоизлияниям, а  пропотевание жидкой части крови (появление экссудатов)  - к отслойке сетчатки, снижающим зрение вплоть до слепоты. Кроме ретинопатии у больных с сахарным диабетом достоверно чаще развивается катаракта (помутнение хрусталика) и  глаукома (повышение внутриглазного давления).

Cимптомы:

-Размытое зрение (часто меняется в зависимости от уровня сахара в крови),

-Мушки и молнии,

-Пелена перед глазами,

-Резкая потеря зрения.

Диагностируется при офтальмологическом осмотре с помощью специальной фундус-линзы, при предварительном расширении зрачка каплями. Она позволяет врачу рассмотреть все участки сетчатки, в том числе её периферическую часть. Для исследования сосудов глазного дна также могут  быть проведены оптическая сканирующая томография, флюоресцентная ангиография на фундус-камере.

Лечение диабетической ретинопатии направлено на недопущение развития слепоты. Прежде всего, необходимо добиться нормогликемии, а также избегать резкого колебания глюкозы в крови. При появлении экссудатов, микрокровоизлияний проводится лазерная коагуляция сетчатки, когда лазером «прижигаются» участки сетчатки. Эта процедура не восстанавливает уже утраченное зрение, но позволяет предотвратить прогрессирование угрожающих изменений глазного дна.

При диабетической ретинопатии используются и лекарственные препараты. Наконец появилась возможность вводить препараты, подавляющие рост сосудов, такие как Авастин® и Луцентис®. Для «рассасывания» кровоизлияний используют ферментные препараты - Гемаза®. Операция витрэктомия проводится, если кровоизлияние произошло в стекловидное тело. Во время нее удаляется стекловидное тело вместе с излившейся в него кровью. Это позволяет несколько улучшить зрение. Все современные методы диагностики и лечения диабетической ретинопатии доступны в клинике «Хадасса эйн-Карем», где опытные офтальмологи на современном оборудовании окажут специализированную помощь.

Диабетическая нефропатия, подобно ретинопатии, также является микроангиопатией. При нефропатии поражаются мелкие сосуды почечных клубочков, через которые идет фильтрация плазмы крови. Очень долго никаких симптомов болезни нет! Лишь при уже необратимых изменениях появляютя отеки, повышается артериальное давление, появляются симптомы почечной недостаточности.

Диагностика данного осложнения – лабораторная, основана на выявлении микроальбумина –небольшого количества белка, который обычным анализом мочи не выявляется. Также после определения биохимических маркеров в крови и моче рассчитывается показатель работы почек (скорость клубочковой фильтрации). На начальных стадиях диабетической нефропатии она даже повышена, но в последующем прогрессивно снижается, что говорит о хронической болезни почек - почечной недостаточности.

Нефропатия имеет несколько вариантов лечения:

- диета (специальную), направленную на резкое ограничение потребления соли, а в ряде случаев еще и белка и на достижение нормального уровня глюкозы в крови, показателей жирового обмена, но и

- лечение сахарного диабета, направленное на достижение нормогликемии. Надо учитывать, что с развитием почечной недостаточности, ранее используемые препараты могут быть противопоказаны, а также потребуется коррекция доз, в том числе снижается потребность в инсулине, поскольку инсулин разрушается в почках.

- снижающие давление в почечном клубочке препараты, защищающие почки от негативного влияния сахарного диабета. С этой целью используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, которые применяются для лечения артериальной гипертензии (повышенного давления).

Проводится коррекция анемии, высоких уровней холестерина и триглицеридов. При терминальной стадии используется почечная заместительная терапия – гемодиализ, а также трансплантация почки. Развитие диабетической макроангиопатии, как указывалось выше, связано с прогрессированием атеросклероза, к которому приводят нарушение липидного обмена в виде повышения «вредного» холестерина и триглицеридов и снижения «полезного» холестерина,  повышенное нарушения в свертывающей системе кровиартериальное  давление и нарушения в свертывающей системе крови.

У пациентов с длительно декомпенсированным сахарным диабетом в несколько раз увеличиваются риски сосудистых катастроф в виде инфарктов мозга, миокарда, тромбозов артерий конечностей и т.д. При сопутствующей артериальной гипертензии эти риски возрастают еще больше. Вот почему так важно минимизировать подобные риски,  воздействуя на все негативные факторы. Клинически ангиопатия проявляется болями: стенокардией при атеросклерозе коронарных артерий,  так называемой «перемежающей хромотой» при атеросклерозе артерий нижних конечностей, болями в животе при ишемии кишечника. Пациенты с атеросклерозом сосудов головного мозга могут жаловаться на снижение памяти, внимания, трудность сосредоточиться, головокружение. При атеросклерозе почечных артерий повышается артериальное давление. 

Диагностика основывается на клинике, осмотре врача, инструментальных методах в виде ультразвукового метода с доплерографией сосудов, магнитно-резонансная ангиография – метода, позволяющего увидеть просвет сосудов «в слоях»  и рентгеновского – ангиографии: в организм вводится специальное контрастное вещество и под рентгеновскими лучами изучается, как это вещество заполняет сосуды и  насколько в них сужен просвет.

Консервативное лечение ангиопатии ограничено, однако очень хороший результат дают эндоваскулярные вмешательства: так при проведении ангиографии одномоментно при возможности по показаниям в пораженный сосуд может быть установлен стент – специальная конструкция, напоминающая пружинку, которая «расправит» сосуд и улучшит кровоснабжение. Если же поражение сосуда слишком массивное, и нет возможности стентирования такого сосуда проводятся операции шунтирования или протезирования сосуда.  Шунтирование заключается в создании шунта в обход суженного участка кровеносного сосуда. В результате кровоток по пораженной артерии восстанавливается. Подобные операции широко проводятся в клинике «Хадасса эйн-Карем» опытными ангио- и кардиохирургами.

Синдром «диабетической стопы» - симптомокомплекс, при котором образуются язвы в области стоп, страдают суставы и даже кости. В основе лежит диабетическая нейропатия, при которой нарушаются все виды чувствительности. Такая стопа становится белее уязвимой к различным травмам, ожогам, обморожениям. Нарушение кровообращения (микро- и макроангиопатия) усугубляет ситуацию, затрудняет заживление уже имеющейся язвы, а снижение местного иммунитета и попавшие в язву микроорганизмы приводят к нагноению. Кроме того, при нейропатии зачастую идет разрушение костной ткани, стопы могут деформироваться, а также могут быть патологические самопроизвольные переломы костей стоп.

Для лечения подобной патологии требуется время для заживления, а типичная «диабетическая» язва располагается на подошвенной поверхности стопы, где происходит максимальная нагрузка, или в местах трения обуви. Вот  поэтому на первом месте в лечении подобной проблемы – покой конечности (разгрузка стопы), чтобы пациент не наступал на язвенный дефект. С этой целью используются специальные твердые повязки типа искусственного гипса, в которых прорезается отверстие для ухода за язвой. Также используются антибиотики, в зависимости от микроорганизма, выделенного из язвы.  Используются также лекарственные препараты для лечения нейропатии (см. выше), а также местное лечение в виде специальных лекарственных форм (не мази!)

В последние годы набирает популярность лечение эндотелиальными факторами  роста сосудов (Неоваскулген®) и эпидермальными факторами  роста (Эберпрот®), а также имеются экспериментальные методы лечения стволовыми клетками. Кроме того, в  комплексном лечении синдрома диабетической стопы хорошо зарекомендовал себя метод гипербарической оксигенации (барокамера).

Особое место занимают хирургические методы:

-  некрэктомия: когда удаляются омертвевшие ткани,

-  в последующем возможно проведение кожной пластики для закрытия дефекта.

- эндоваскулярные  методы  (ангиопластика со стентированием) – применяются при сужении просвета сосудов, питающих стопу (см. выше)

- протезирование или шунтирование  артерий (см. выше)

- при гангрене и неэффективности проведения всех выше перечисленных методов прибегают к «операции отчаяния» - ампутации выше места поражения.

Ну, и, конечно, очень важно при синдроме «диабетической стопы» добиться стойкой компенсации сахарного диабета. После лечения пациенты часто нуждаются в реабилитации в виде изготовления специальной индивидуально подобранной ортопедической обуви, стелек, ортезов, а также в некоторых случаях – протезировании. Также необходимы лечебная гимнастика, психологическая поддержка. Все методы лечения синдрома «диабетической стопы»  успешно применяются в клинике «Хадасса эйн-Керем» с привлечением специалистов различного профиля: эндокринологов, хирургов, эндоваскулярных хирургов, ангиохирургов, а также специалистов - реабилитологов, ортопедов.

Врачи которые вам помогут в лечении
эндокринолог
Специализируется на:
Работает в клинике
Специализируется на:
Клиники, осуществляющие лечение
заголовок
  • консьерж-сервис;
  • медицинское планирование;
  • ускоренное назначение очередей; 
  • срочное получение результатов обследований.

Отзывы пациентов о лечении диабета     

Наш адрес:
Moscow, Russia
Телефон
+7 (926) 120 71 10